患者吴某某，70岁，女性。
病史：因“突起头痛、头晕、呕吐咖啡色液体5小时”于2014年1月21日15时收治我院。患者发病前感剧烈头痛、头晕、呕吐多次，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，内含咖啡色液体，入院途中逐渐意识不清，呼之不应，躁动不安，大小便失禁。急诊颅脑CT提示:蛛网膜下腔出血、梗阻性脑积水。ECG:1.窦性心率 2.T波改变，提示心肌缺血。
体查：T:36.5℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:162/85mmHg ,浅昏迷，GCS评分15分，急性危重病容，双侧瞳孔3mm大小，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，唇红，颈部抵抗感明显，双肺呼吸音粗，心界向左下扩大，心率70次/分，律齐，腹平坦，腹软，肝脾未们及，四肢肌力正常，肌张力增高，kering(+)，Brudzinski(+),Babinski(-)。
诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.应激性溃疡 3.高血压3级（极高危组）4.冠心病（缺血性心肌病）心脏扩大 心功能Ⅲ级。
治疗：西医予脱水降颅压，缓解血管痉挛，抗纤溶，止血，抑酸护胃，控制应激性溃疡，清除氧自由基，神经细胞营养剂，脑脊液置换，抗感染，补液及营养支持治疗等相关治疗。
中医初诊：2014年2月19号邀贺罗生老师查房：患者呼之有反应，未言语，精神疲倦，无力，四肢可见活动，四肢浮肿，痛觉灵敏，舌质淡白，苔薄白，脉弦涩。辩为气虚血瘀之出血中风，治以益气活血，开窍醒神。组方如下：
黄芪30g  牡丹皮10g  丹参30g    肉桂3g
川芎6g   建菖蒲10g  茯苓30g    当归10g
赤芍10g  三七粉6g   酸枣仁20g  泽泻6g
×3剂，水煎服，每日一剂，分两次鼻饲。
二诊：2月22号查房：患者神志清楚，无躁动，呼之有反应，可简单发音，时见睁眼，乏力，无肢体抽搐，呕吐症状。左眼睑下垂，左瞳孔约4mm大小，对光反射消失，右眼可睁开，右侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，四肢可见活动，痛觉灵敏。患者家属要求带中药出院，予原方7剂续服。
三诊：2014年3月2日，再次邀贺老辨证拟方，患者神疲乏力，食少纳差，二便失禁，神志清楚，认知障碍，不辨亲熟，查体不合作，颈部抵触感，四肢时有活动，痛觉灵敏，舌质淡紫，苔白，脉濡涩。辩为气虚血瘀，湿浊阻窍，予益气活血，化浊通窍，方药如下：
西洋参 6g   白术15g    茯苓50g     黄芪50g
丹参30g     三七粉3g   当归10g     川芎6g
赤芍20g     丹皮15g    石菖蒲6g    山楂15g
陈皮10g     枳壳10g    砂仁6g      草豆蔻6g
肉桂3g      甘草3g
四诊：2014年3月18日患者复诊，神志清楚，能辨认亲人，精神食纳好转，二便自遗，诉头晕、乏力，四肢麻木，能半卧位，动则恶心呕吐，舌质暗，苔白，脉濡。复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血后，脑积水，脑室扩大。继续治以益气活血，化痰除湿，处方如下：
黄芪50g   白术15g     西洋参6g     茯苓50g
全蝎3g    当归10g     三七粉10g    赤芍20g
远志6g     天麻10g    法半夏8g     陈皮20g
石菖蒲15g   川芎6g    丹参30g      砂仁6g   
续诊：患者病情逐步好转，后以上方加减续服维持，2014年7月下旬复诊：患者神志清楚，精神转佳，寐纳可，无明显头晕恶心，四肢麻木缓解，二便可，近半月未见自遗现象，记忆、思维、定向基本正常，可自行独立行走数百米。舌暗苔薄白脉稍濡。复查颅脑CT：蛛网膜下腔出血后，脑积水基本吸收，脑室稍有扩大。
讨论：患者年迈，阴虚阳亢，虚火上炎灼伤脑络，加上脾胃虚弱，气血生化乏源，气不摄血，血溢脉外，而致出血中风。离经之血便为淤，四诊合参，患者辩为气虚血瘀，痰浊阻窍之证，当治以益气活血，化痰除湿，开窍醒神。故方中重用黄芪、茯苓配合白术、西洋参健脾益气，利水渗湿，“气为血之帅”益气可助血行，亦可摄血以防出血；同时以当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七粉之类药性温和，活血养血以助化瘀行水，且赤芍、丹皮之类药性偏凉，避免温燥动血之嫌，三七粉活血止血，亦可避免出血。天麻、全蝎平肝熄风通络，以防再次动风；半夏、陈皮、茯苓、白术、石菖蒲、远志、砂仁化痰除湿，开窍醒神，同时陈皮还可行气以助血行，避免益气滞气之嫌；诸药合用，标本兼治，扶正祛邪，共凑益气活血，化痰除湿，开窍醒神之功。故患者虽年迈，短期内多次出血中分风，病情危重，仍病情恢复良好，后多次随访，病情稳定，生活可以自理。

文 | 李赛群 

指导 | 贺罗生